Penanganan Asma pada Kehamilan-Askeb Kebidanan

BAB I

PENDAHULUAN

1.1     LATAR BELAKANG

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per 100.000 kelahiran hidup, rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya (Mauldin, 1994). Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah mengetahui penyebab utama kematian.

Penyakit asma terdapat 3,4 – 8,4 % pada wanita hamil dan gangguan nafas sangat sering terjadi pada wanita hamil. Perjalanan asma selama kehamilan sangatlah bervariasi bisa tidak ada perubahan, bertambah buruk atau malah membaik dan akan kembali ke kondisi seperti sebelum hamil setelah tiga bulan melahirkan. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap penderita tidaklah sama, bahkan pada seseorang penderita asma serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan kehamilan berikutnya. Biasanya serangan muncul pada usia kehamilan 24 – 36 minggu, dan akan berkurang pada akhir kehamilan.

Pada asma yang tidak terkontrol selama kehamilan akan mempunyai efek yang serius baik bagi ibu maupun bagi janin. Komplikasi untuk ibu pada asma yang tidak terkontrol adalah kemungkinan pre-eklampsia, eklampsia, perdarahan vagina dan persalinan premature, sedangkan komplikasi terhadap bayi adalah intra uterine growth retardation, bayi premature dan meningkatkan kemungkinan resiko kematian perinatal. Oleh karenanya pasien hamil dengan asma harus dianggap sebagai pasien dengan kehamilan resiko tinggi. Tujuan penatalaksanaan pasien asma dalam kehamilan harus meliputi : pencegahan eksaserbasi akut, mengontrol symptoms, mengurangi inflamasi saluran nafas, memelihara fungsi paru rata – rata mendekati normal.

1.2   TUJUAN PENULIS

1.      Untuk mengetahui definisi tentang penyakit asma

2.      Untuk mengetahui etiologi penyakit asma.

3.      Untuk mengetahui klasifikasi penyakit asma.

4.      Untuk mengetahui patofisiologi penyakit asma.

5.      Untuk mengetahu faktor predisposisi penyakit asma.

6.      Untuk mengetahui tanda dan gejala penyakit asma.

7.      Untuk mengetahui komplikasi tentang penyakit asma.

8.      Untuk mengetahui pemeriksaan penyakit asma.

9.      Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit asma.

10.  Untuk mengetahui tentang pengobatan penyakit asma.

1.3  TUJUAN PENULISAN

               Diharapkan kepada pembaca terutama mahasiswa kebidanan untuk mengarti dan memahami tentang penyakit asma sehingga dapat melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami penyakit asma.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1         DEFINISI

Adapun  definisi dari beberapa ahli mengenai asma yaitu :

A.    Asma adalah radang kronis pada jalan nafas yang berkaitan dengan obstruksi reversible dari spasme, edema, dan produksi mucus dan respon yang berlebihan terhadap stimuli. (Varney, Helen. 2003)

B.     Asma adalah keadaan klinis yang ditandai oleh masa penyempitan bronkus yang reversibel, dipisahkan oleh masa di mana ventilasi jalan nafas terhadap berbagai rangsang. (Sylvia Anderson (1995 : 149)

C.     Asma adalah suatu inflamasi kronis saluran nafas yang melibatkan sel eosinofil, sel mast, sel netrofil, limfosit dan makrofag yang ditandai dengan wheezing, sesak nafas kumat-kumatan, batuk, dada terasa tertekan dapat pulih kembali dengan atau tanpa pengobatan (Cris Sinclair, 1994)

Asma dalam kehamilan adalah gangguan inflamasi kronik jalan nafas terutama sel mast dan eosinofil sehingga menimbulkan gejala periodik berupa mengi, sesak nafas, dada terasa berat, dan batuk yang ditemukan pada wanita hamil. Asma mungkin membaik, memburuk atau tetap tidak berubah selama masa kehamilan, tetapi pada kebanyakan wanita gejala-gejalanya cenderung meningkat selama tiga bulan terakhir dari masa kehamilan. Dengan bertumbuhnya bayi dan membesarnya rahim, sebagian wanita mungkin sering mengalami sesak nafas. Tetapi ibu - ibu yang tidak menderita asmapun mengalami hal tersebut karena gerakan diafragma / sekat rongga badan menjadi terbatas.

2.2         ETIOLOGI

Sebagian besar penyempitan pada saluran nafas disebabkan oleh semacam  reaksi alergi. Alergi adalah reaksi tubuh normal terhadap alergen, yakni zat-zat yang tidak berbahaya bagi kebanyakan orang yang peka. Alergen menyebabkan alergi pada orang-orang yang peka. Alergen menyebabkan otot saluran nafas menjadi mengkerut dan selaput lendir menjadi menebal. Selain produksi lendir yang meningkat, dinding saluran nafas juga menjadi membengkok. Saluran nafas pun menyempit, sehingga nafas terasa sesak. Alergi yang diderita pada penderita asma biasanya sudah ada sejak kecil. Asma dapat kambuh apabila penderita mengalami stress dan hamil merupakan salah satu stress secara psikis dan fisik, sehingga daya tahan tubuh selama hamil cenderung menurun, daya tahan tubuh yang menurun akan memperbesar kemungkinan tersebar infeksi dan pada keadaan ini asma dapat kambuh. (Ilmu Penyakit Dalam)

Berdasarkan etiologinya, asma dapat dikelompokkan menjadi dua jenis yaitu asma intrinsik dan asma ektrinsik.

a.       Asma ektrinsik (atopi) ditandai dengan reaksi alergik terhadap pencetus-pencetus  spesifik yang dapat diidentifikasi seperti : tepung sari jamur, debu, bulu binatang, susu, telor ikan obat-obatan serta bahan-bahan alergen yang lain.

b.      Asma intrinsik ( non atopi ) ditandai dengan mekanisme non alergik yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik seperti : Udara dingin, zat kimia,yang bersifat sebagai iritan seperti : ozon ,eter, nitrogen, perubahan musim dan cuaca, aktifitas fisik yang berlebih , ketegangan mental serta faktor-faktor intrinsik lain. ( Antoni C, 1997 dan Tjen Daniel, 1991 ).

2.3         KLASIFIKASI

Adapun klasifikasi asma berdasarkan etiologi :

1.      Asma Bronkiale Tipe Atopik (Ekstrinsik)

Asma timbul karena seseorang yang atopi akibat pemaparan alergen. Alergen yang masuk ketubuh melalui saluran pernafasan, kulit, saluran pencernaan dan lain-lain akan ditangkap oleh makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cells (APC). Setelah alergen diproses dalam sel APC, kemudian oleh sel tersebut, alergen dipresentasikan ke sel Th. Sel APC melalui penglepasan interleukin I (II-1) mengaktifkan sel Th. Melalui penglepasan Interleukin 2 (II-2) oleh sel Th yang diaktifkan, kepada sel B diberikan signal untuk berproliferasi menjadi sel plasma dan membentuk IgE.

IgE yang terbentuk akan segera diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan basofil yang ada dalam sirkulasi. Hal ini dimungkinkan oleh karena kedua sel tersebut pada permukaannya memiliki reseptor untuk IgE. Sel eosinofil, makrofag dan trombosit juga memiliki reseptor untuk IgE tetapi dengan afinitas yang lemah. Orang yang sudah memiliki sel-sel mastosit dan basofil dengan IgE pada permukaan tersebut belumlah menunjukkan gejala. Orang tersebut sudah dianggap desentisisasi atau baru menjadi rentan.

Bila orang yang sudah rentan itu terpapar kedua kali atau lebih dengan alergen yang sama, alergen yang masuk ketubuh akan diikat oleh IgE yang sudah ada pada permukaan mastofit dan basofil. Ikatan tersebut akan menimbulkan input Ca++ ke dalam sel dan terjadi perubahan dalam sel yang menurunkan kadar cAMP. Kadar cAMP yang menurun itu akan menimbulkan degranulasi sel. Dalam proses degranulasi sel ini yang pertama kali dikeluarkan adalah mediator yang sudah terkandung dalam granul-granul (preformed) di dalam sitoplasma yang mempunyai sifat biologik, yaitu histamin, Eosinophil Chemotactic Factor-A (ECF-A), Neutrophil Chemotactic Factor (NCF), trypase dan kinin. Efek yang segera terlihat oleh mediator tersebut ialah obstruksi oleh histamin.

Hiperreaktifitas bronkus yaitu bronkus yang mudah sekali mengkerut (konstriksi) bila terpapar dengan bahan / faktor dengan kadar yang rendah yang pada kebanyakan orang tidak menimbulkan reaksi apa-apa, misalnya alergen (inhalan, kontaktan), polusi, asap rokok / dapur, bau-bauan yang tajam dan lainnya baik yang berupa iritan maupun yang bukan iritan. Dewasa ini telah diketahui bahwa hiper rektifitas bronkus disebabkan oleh inflamasi bronkus yang kronik. Hiper reaktifitas berhubungan dengan derajad berat penyakit. Di klinik adanya hiperreaktifitas bronkus dapat dibuktikan dengan uji provokasi yang menggunakan metakolin atau histamin.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas saat ini penyakit asma dianggap secara klinik sebagai penyakit bronkospasme yang reversibel, secara patofisiologik sebagai suatu hiper reaksi bronkus dan secara patologik sebagai suatu peradangan saluran nafas. Bronkus pada pasien asma odema di mukosa dan dindingnya, infiltrasi sel radang terutama eosinofil serta terlepasnya sel silia yang menyebabkan getaran silia dan mukus di atasnya sehingga salah satu daya pertahanan saluran nafas menjadi tidak berfungsi lagi. Ditemukan pula pada pasien asma bronkiale adanya penyumbatan saluran nafas oleh mukus terutama pada cabang-cabang bronkus.

Akibat dari bronkospasme, odema mukosa dan dinding bronkus serta hipersekresi mukus maka terjadi penyempitan bronkus dan percabangannya sehingga akan menimbulkan rasa sesak, nafas berbunyi (wheezing) dan batuk yang produktif.

Adanya stressor baik fisik maupun psikologis akan menyebabkan suatu keadaan stress yang akan merangsang HPA axis. HPA axis yang terangsang akan meningkatkan adeno corticotropic hormon (ACTH) dan kadar kortisol dalam darah. Peningkatan kortisol dalam darah akan mensupresi immunoglobin A (IgA). Penurunan IgA menyebabkan kemampuan untuk melisis sel radang menurun yang direspon oleh tubuh sebagai suatu bentuk inflamasi pada bronkhus sehingga menimbulkan  asma bronkiale.

2.      Asma Bronkiale Tipe Non Atopik (Intrinsik)

Asma non alergenik (asma intrinsik) terjadi bukan karena pemaparan alergen tetapi terjadi akibat beberapa faktor pencetus seperti infeksi saluran nafas atas, olah raga atau kegiatan jasmani yang berat, serta tekanan jiwa atau stress psikologik. Serangan asma terjadi akibat gangguan saraf otonom terutama gangguan saraf simpatis yaitu blokade adrenergik beta dan hiperreaktifitas adrenergik alfa. Dalam keadaan normal aktifitas adrenergik beta lebih dominan daripada adrenergik alfa. Pada sebagian penderita asma aktifitas adrenergik alfa diduga meningkat yang mengakibatkan bronkhokonstriksi sehingga menimbulkan sesak nafas.

Reseptor adrenergik beta diperkirakan terdapat pada enzim yang berada dalam membran sel yang dikenal dengan adenyl-cyclase dan disebut juga messegner kedua. Bila reseptor ini dirangsang, maka enzim adenyl-cyclase tersebut diaktifkan dan akan mengkatalisasi ATP dalam sel menjadi 3’5’ cyclic AMP. cAMP ini kemudian akan menimbulkan dilatasi otot-otot polos bronkus, menghambat pelepasan mediator dari mastosit / basofil dan menghambat sekresi kelenjar mukus. Akibat blokade reseptor adrenergik beta maka fungsi reseptor adrenergik alfa lebih dominan akibatnya terjadi bronkhus sehingga menimbulkan sesak nafas. Hal ini dikenal dengan teori blokade adrenergik beta. (baratawidjaja, 1990).

3.      Asma Bronkiale Campuran (Mixed)

Pada tipe ini keluhan diperberat baik oleh faktor-faktor intrinsik maupun ekstrinsik.

2.4         PATOFISIOLOGI

Pada asma akut, obstruksi akut disebabkan oleh kontraksi otot polos bronkus, meningkatnya sekresi lender, dan radang saluran nafas serangan ini dipicu oleh stimulasi yang beragam misalnya infeksi saluran nafas menghirup tepung sari atau bahan kimia, udara dingin atau kelembapan. Penyempitan bronkus terjadi sebagai respon terhadap infeksi yang diperantai saraf vagus atau akibat dari kerja zat-zat yang dilepaskan oleh sel mast terhadap otot polos, atau sebagai akibat kedua dari mekanisme itu penyempitan bronkiolus meningkatkan resistensi saluran nafas, menurunkan kecepatan aliran gas, dan menyebabkan terperangkapnya udara. Ketidaksesuaian ventilasi/perfusi yang diakibatkannya menimbulkan hipoksemia, yang mula-mula merangsang pernafasan, mengakibatkan hiperventilasi yang ditunjukan oleh suatu PaCO2 yang rendah dan alkalosis pernafasan akut.

Suatu serangan asma timbul karena seorang yang atopi terpapar dengan alergen yang ada dalam lingkungan sehari-hari dan membentuk imunoglobulin E ( IgE ). Faktor atopi itu diturunkan. Alergen yang masuk kedalam tubuh melalui saluran nafas, kulit, dan lain-lain akan ditangkap makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cell (APC). Setelah alergen diproses dalan sel APC, alergen tersebut dipresentasikan ke sel Th. Sel Th memberikan signal kepada sel B dengan dilepaskanya interleukin 2 ( IL-2 ) untuk berpoliferasi menjadi sel plasma dan membentuk imunoglobulin E (IgE).

IgE yang terbentuk akan diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan basofil yang ada dalan sirkulasi. Bila proses ini terjadi pada seseorang, maka orang itu sudah disensitisasi atau baru menjadi rentan. Bila orang yang sudah rentan itu terpapar kedua kali atau lebih dengan alergen yang sama, alergen tersebut akan diikat oleh Ig E yang sudah ada dalam permukaan mastoit dan basofil. Ikatan ini akan menimbulkan input Ca++ kedalam sel dan perubahan didalam sel yang menurunkan kadar cAMP.

Penurunan pada kadar cAMP menimbulkan degranulasi sel. Degranulasi sel ini akan menyebabkan dilepaskanya mediator-mediator kimia yang meliputi : histamin, slow releasing suptance of anaphylaksis ( SRS-A), eosinophilic chomotetik faktor of anaphylacsis (ECF-A) dan lain-lain. Hal ini akan menyebabakan timbulnya tiga reaksi utama yaitu : kontraksi otot-otot polos baik saluran nafas yang besar ataupun yang kecil yang akan menimbulkan bronkospasme, peningkatan permeabilitas kapiler yang berperan dalam terjadinya edema  mukosa yang menambah semakin menyempitnya saluran nafas , peningkatan sekresi kelenjar mukosa dan peningkatan produksi mukus. Tiga reaksi tersebut menimbulkan gangguan ventilasi, distribusi ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru dan gangguan difusi gas ditingkat alveoli, akibatnya akan terjadi hipoksemia, hiperkapnea dan asidosis pada tahap yang sangat lanjut, (Barbara C.L,1996, Karnen B. 1994, William R.S. 1995 )

2.5         FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan asma bronkiale atau sering disebut sebagai faktor pencetus adalah :

a.       Alergen

Alergen adalah sat-zat tertentu bila dihisap atau di makan dapat menimbulkan serangan asma, misalnya debu rumah, tungau debu rumah (Dermatophagoides pteronissynus) spora jamur, serpih kulit kucing, bulu binatang, beberapa makanan laut dan sebagainya.

b.      Infeksi saluran nafas

Infeksi saluran nafas terutama oleh virus seperti influenza merupakan salah satu faktor pencetus yang paling sering menimbulkan asma bronkiale. Diperkirakan dua pertiga penderita asma dewasa serangan asmanya ditimbulkan oleh infeksi saluran nafas (Sundaru, 1991).

c.       Stress

Adanya stressor baik fisik maupun psikologis akan menyebabkan suatu keadaan stress yang akan merangsang HPA axis. HPA axis yang terangsang akan meningkatkan adeno corticotropic hormon (ACTH) dan kadar kortisol dalam darah. Peningkatan kortisol dalam darah akan mensupresi immunoglobin A (IgA). Penurunan IgA menyebabkan kemampuan untuk merealisis sel radang menjadi menurun yang direspon oleh tubuh sebagai suatu bentuk inflamasi pada bronkus sehingga menimbulkan  asma bronkiale.

d.      Olah raga / kegiatan jasmani yang berat

Sebagian penderita asma bronkiale akan mendapatkan serangan asma bila melakukan olah raga atau aktifitas fisik yang berlebihan. Lari cepat dan bersepeda paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena kegiatan jasmani (Exercise induced asthma /EIA) terjadi setelah olah raga atau aktifitas fisik yang cukup berat dan jarang serangan timbul beberapa jam setelah olah raga.

e.       Obat-obatan

Beberapa pasien asma bronkiale sensitif atau alergi terhadap obat tertentu seperti penicillin, salisilat, beta blocker, kodein dan sebagainya.

f.       Polusi udara

Pasien asma  sangat peka terhadap udara berdebu, asap pabrik / kendaraan, asap rokok, asap yang mengandung hasil pembakaran dan oksida fotokemikal, serta bau yang tajam.

g.      Lingkungan kerja

Diperkirakan 2 – 15% pasien asma bronkiale pencetusnya adalah lingkunagn kerja (Sundaru, 1991).

2.6         TANDA DAN GEJALA

Keluhan yang biasanya dirasakan saat terjadi asma, yaitu :

a.   Nafas pendek

            b.   Nafas terasa sesak dan yang paling khas pada penderita asma adalah terdengar bunyi 

                 wheezing  yang timbul saat menghembuskan nafas.

c.   Kadang-kadang batuk kering menjadi salah  satu  penyebabnya

d.   Pada kehamilan, biasanya serangan asma akan timbul pasa usia kehamilan 24  

      minggu sampai 36 minggu dan pada akhir kehamilan serangan jarang terjadi.

2.7         KOMPLIKASI

2.8  PENGARUH ASMA TERHADAP KEHAMILAN

Asma sewaktu kehamilan terutama asma yang berat dan tidak terkontrol dapat menyebabkan peningkatan resiko komplikasi perinatal seperti preeklampsi, kematian perinatal, prematur dan berat badan lahir rendah.

Pada asma yang sangat berat dapat mengakibatkan kematian ibu. Mekanisme yang dapat menerangkan ini adalah hipoksia akibat dari asma yang tidak terkontrol, akibat pengobatan asma, atau faktor patogenetis.Walaupun beberapa mekanisme yang pasti belum diketahui tetapi dari hasil penelitian menunjukkan bahwa manajemen yang baik sewaktu kehamilan akan memberikan hasil yang baik pada periode perinatal.

Penelitian Shiliang Liu terhadap 2193 wanita dengan asma dibandingkan dengan 8772 wanita yang dipilih secara random sebagai kelompok kontrol di Canada, menemukan bahwa asma pada ibu hamil secara signifikan berhubungan dengan beberapa kondisi seperti kelahiran preterm, bayi kecil atau besar dari usia kehamilan, preeklampsia, hipertensi selama kehamilan, perdarahan antepartum, korioamnionitis dan persalinan dengan seksio sesar. Kelainan terhadap janin didapatkan bayi besar dari usia kehamilan 12,4%, bayi kecil dari masa kehamilan 12,2% dan persalinan preterm 10%.

Efek pada ibu :

Komplikasi untuk ibu pada asma yang tidak terkontrol adalah kemungkinan :

1)      Abortus

2)      Perdarahan vagina

3)      Persalinan premature

4)      Solusio plasenta 2,5%

5)      Korioamnionitis 10,4%

Efek pada janin :
Kompensasi yang terjadi pada fetus adalah :

1)      Menurunnya aliran darah pada uterus

2)      Menurunnya venous return ibu

3)      Kurva dissosiasi oksiHb bergeser ke kiri

Sedangkan pada ibu yang hipoksemia, respon fetus yang terjadi :

1)      Menurunnya aliran darah ke tali pusat

2)      Meningkatnya resistensi pembuluh darah paru dan sistemik

3)      Menurunnya cardiac output

Asma yang tidak ditangani dapat menyebabkan BBLR (Berat badan Lahir rendah). Jika ibu sering mengalami serangan asama selama hamil, maka dapat menyebabkan suplai oksigen ke janin yang sangat diperlukan sel darah merah untuk mengangkut nutrisi ke janin menjadi teganggu sehingga janin dapat mengalami hipoksia dan pertumbuhannya menjadi terhambat (IUGR). Terhadap ibu didapatkan juga beberapa keadaan seperti preeklampsia 3,3%, hipertensi selama kehamilan 8%, solusio plasenta 2,5%, korioamnionitis 10,4% dan persalinan dengan seksio sesar 26,4%. Oleh karena itu diperlukan perhatian ekstra terhadap ibu dan janin pada wanita hamil dengan asma.

2.8         PEMERIKSAAN

a.       Riwayat

Pasien dengan riwayat asma yang telah berlangsung sejak lama ditanya sejak kapan, derajat serangan-serangan sebelumnya. Penggunaan kortikosteroid yang telah lalu, riwayat sering dirawat di rumah sakit, riwayat ventilasi mekanik yang pernah dialami, atau perawatan di ruang rawat darurat yang baru dialami dapat memberikan petunjuk bagi adanya serangan lebih parah atau membandel yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.

b. Pemeriksaan Fisik

Serangan yang parah dicurigai dari adanya sesak nafas pada waktu istirahat, kesulitan mengucapkan kalimat, diaforesis atau penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. Kecepatan respirasi lebih besar dari 30 kali/menit, nadi berdenyut lebih cepat dari 120 kali/menit dan pulsus paradoksus yang lebih besar dari 18 mmHg menunjukkan serangan berat yang berbahaya.

Gejala yang ditemui : wheezing sedang sampai bronkokonstriksi berat. Bronkospasme akut dapat bergejala obstruksi saluran nafas dan menurunnya aliran udara. Kerja system pernafasan menjadi meningkat drastis dan pada pasien dapat dilihat gerakan dada yang tertinggal, wheezing atau kesukaran bernafas. Peristiwa berikutnya pada refleks oksigen primer terjadi reflek ventilasi perfusi yang tidak sepadan karena distribusi dari saluran udara (bronchus) secara merata tidak terjadi.

c.   Pemeriksaan Fungsi Paru

Pemeriksaan fungsi paru seringkali normal dalam masa remisi. Selama masa serangan akut dan kadang-kadang ketika tidak ada simptom, volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1) berkurang dan juga kapasitas vital paksa (FVC) mengalami penurunan yang secara proporsional lebih kecil sehingga perbandingan FEV1 terhadap FVC menjadi berkurang (< 0,75). Dapat juga dijumpai hiperinflasi dengan kenaikan volume residual (FRC).

d.   Pemeriksaan-pemeriksaan Laboratorium

1)         Spirometri

Pengukuran yang objektif terhadap aliran udara sangat penting dalam evaluasi dan terapi terhadap serangan. Perawatan di rumah sakit dianjurkan bila FEV1 inisial kurang dari 30% dari harga normal atau tidak meningkat hingga paling sedikit 40% dari harga normal setelah diberikan terapi kuat selama 1 jam.

2)      Gas-gas Darah Arteri (GDA)

Ketimpangan ventilasi dan perfusi (ketimpangan V/Q) akibat obstruksi jalan nafas akan menimbulkan peningkatan selisih tekanan oksigen alveolar-arterial [P(A-a) O2] yang berkorelasi secara kasar dengan keparahan serangan. Tekanan oksigen arterial (Pa O2) kurang dari 60 mmHg bisa merupakan tanda suatu serangan akut atau keadaan yang menyulitkan.

Hampir semua pasien asma yang mengalami serangan ringan hingga sedang-berat akan mengalami hiperventilasi dan mempunyai tekanan CO2 arterial (Pa CO2) kurang dari 35 mmHg. Pada serangan berat atau yang berlangsung lama Pa CO2 bisa meninggi sebagai akibat dari kombinasi obstruksi berat jalan nafas, perbandingan V/Q yang tinggi menyebabkan peningkatan ventilasi, dan kelelahan otot-otot pernafasan. Pa CO2 yang meninggi bisa merupakan tanda bagi kegagalan pernafasan yang sedang mengancam.

Pa CO2 lebih besar dari 40 mmHg yang berkelanjutan dan disertai tanda-tanda lain asma berat, hendaknya dikelola dalam unit perawatan intensif dengan evaluasi yang seksama untuk mengetahui perlu tidaknya diberikan intubasi atau ventilasi mekanik.

3)      Foto Thorax

Foto Thorax perlu dilakukan ringan. Pertimbangkan usia kehamilan

2.9         PENATALAKSANAAN

a.       Mencegah timbulnya stres

b.      Mencegah penggunaan obat seperti aspirin  semacamnya yang dapat menjadi pencetus timbulnya serangan

c.       Pada penderita asma ringan dapat digunakan obat local yang berbentuk inhalasi atau peroral seperti isoproterenol

d.      Serangan asma yang ringan diatasi dengan pemberian bronkodilator hirup misalnya isoproterenol yang akan memperlebar penyempitan saluran udara pada paru-paru. Tetapi obat ini tidak boleh terlalu sering digunakan.

e.       Serangan asma yang lebih berat biasanya diatasi dengan infus aminofilin.

                  Serangan asma yang sangat berat (status asmatikus) diatasi dengan pemberian infus kortikosteroid. Jika terdapat infeksi, diberikan antibiotik.

f.       Setelah suatu serangan, bisa diberikan tablet yang mengandung teofilin untuk mencegah serangan lanjutan. Bronkodilator dan kortikosteroid banyak digunakan oleh ibu hamil dan tidak menimbulkan masalah yang berat.

2.10     PENGOBATAN

Obat asma dibedakan menurut fungsinya, yaitu obat untuk melebarkan saluran nafas (bronkodilator) mengurangi bengkak saluran nafas (anti inflamasi), dan untuk memudahkan pengeluaran lender. Selain itu obat dapat diberiakan melalui peroral, inhaler, infuse, suntikan dan melalui rectal. Namun bagi ibu hamil yang paling aman digunakan adalah melalui inhaler (Alupen efeknya paling keras, Ventolin, Bereotech, Inflamide efeknya paling lembut), karena efeknya tidak terlalu berdampak dan langsung focus pada saluran nafas, selain itu dosisnya lebih kecil, sehingga relative tidak akan mempengaruhi janin dalam kandungan.

Pengobatan asma secara garis besar dibagi dalam pengobatan non farmakologik dan pengobatan farmakologik

1.      Pengobatan non farmakologik

a.  Penyuluhan

Penyuluhan ini ditujukan pada peningkatan pengetahuan klien tentang penyakit asthma sehinggan klien secara sadar menghindari faktor-faktor pencetus, serta menggunakan obat secara benar dan berkonsoltasi pada tim kesehatan.

b. Menghindari faktor pencetus

Klien perlu dibantu mengidentifikasi pencetus serangan asthma yang ada pada lingkungannya, serta diajarkan cara menghindari dan mengurangi faktor pencetus, termasuk pemasukan cairan yang cukup bagi klien.

c. Fisioterapi

Fisioterpi dapat digunakan untuk mempermudah pengeluaran mukus. Ini dapat dilakukan dengan drainage postural, perkusi dan fibrasi dada.

2.   Pengobatan farmakologik

a. Agonis beta

Bentuk aerosol bekerja sangat cepat diberika 3-4 kali semprot dan jarak antara semprotan pertama dan kedua adalan 10 menit. Yang termasuk obat ini adalah metaproterenol ( Alupent, metrapel ).

b. Metil Xantin

Golongan metil xantin adalan aminophilin dan teopilin, obat ini diberikan bila golongan beta agonis tidak memberikan hasil yang memuaskan. Pada orang dewasa diberikan 125-200 mg empatkali sehari.

c. Kortikosteroid

Jika agonis beta dan metil xantin tidak memberikan respon yang baik, harus diberikan kortikosteroid. Steroid dalam bentuk aerosol ( beclometason dipropinate ) dengan disis 800  empat kali semprot tiap hari. Karena pemberian steroid yang lama mempunyai efek samping maka yang mendapat steroid jangka lama harus diawasi dengan ketat.

d. Kromolin

Kromolin merupakan obat pencegah asma, khususnya anak-anak . Dosisnya berkisar 1-2 kapsul empat kali sehari.

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NY. “U ” UMUR 26 TAHUN G2 P1 A0 Ah1 UMUR KEHAMILAN 32 + 3 MINGGU

DENGAN ASMA DI RB DELIMA

No. Registrasi             : 090425533

Masuk tgl / jam           : 4 April  2011 ,           08.00 WIB

Ruang                          :  Pemeriksaan

I.     PENGKAJIAN                         Tanggal           : 4 April 2011,             Jam      : 08.10 WIB

A.  Data Subyektif

1.        Identitas                    Istri                                          Suami

Nama                :        Ny. U                                      Tn. A

Umur                :        26  tahun                                 29  tahun

Agama              :        Islam                                       Islam

Pendidikan       :        SMA                                       S1

Pekerjaan          :        IRT                                          PNS

Suku / bangsa  :         Jawa / Indonesia                     Jawa / Indonesia

Alamat             :        Jln. Cinta RT 05 RW 03 No. 10 Depok, Sleman

Telp                   :        085239333555                        085239555666

2.        Anamnesa

a.         Alasan datang    :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

b.        Keluhan Utama  :

Ibu takut penyakit asmanya kambuh di kehamilan kedua ini.

3. Riwayat Menstruasi

Menarche         : 13 Tahun                                           Siklus              : 28 hari

Lama               :  6 hari                                                Teratur             : Ya

Sifat darah       :  cair                                                   Keluhan           : Tidak ada

4. Riwayat Perkawinan

Status pernikahan : Sah                                               Menikah ke     : I ( satu )

Lama                     :  5 Tahun              Usia menikah pertama kali :  25 Tahun

5. Riwayat obstetric   : G2 P1 Ab0 Ah1

Hamil ke	Persalinan								Nifas
	Tgl lahir	UK	Jenis persalinan	Penolong	Komplikasi		JK	BB lahir	Laktasi	Komplikasi
					Ibu	Bayi
1	23 maret2006	Aterm	Vakum ekstraksi	Dr Obsgyn	Asma	Caput suksedenium	L	2600gram	2 th	Tidak ada
2	Hamil ini

6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No.	Jenis Kontrasepsi		Pasang					Lepas
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Alasan
I	Suntik	2006	bidan	BPS	Tidak ada	2010	Bidan	BPS	Ingin punya anak

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

     a. HPHT          : 20 Agustus 2010                               HPL    : 27 Mei 2011

     b. ANC pertama umur kehamilan: 12 minggu

     c. Kunjungan ANC

                                    Trimester I

                                    Frekuensi         : 2x,                 Tempat: BPS               Oleh: Bidan

                                    Keluhan           : mual

                                    Terapi              : Fe 1x1, vit C 1x1, asam folat 1x1

                                    Trimester II  

                                    Frekuensi         : 3x ,                Tempat: BPS               Oleh :Bidan

Keluhan           : Ibu mengatakan sering merasa cepat lelah dan pegal-

                        Pegal

                                    Terapi              : Fe, vit C, Kalk

         Trimester III                                      

                                    Frekuensi         : 2x ,                Tempat: RB     Oleh :Bidan

Keluhan           : tidak ada

Terapi              : tidak ada

   d. Imunisasi TT

            TT1 tanggal sebelum menikah                        TT3 tanggal tahun 2003

             TT2 ± 1 bulan setelahTT1                            TT4 tanggal tahun 2004

            e. Pergerakan janin dalam 24 jam

    Ibu mengatakan pergerakan janin selama sehari (24 jam)  lebih kurang 12  kali.

8. Riwayat Kesehatan

     a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan dirinya menderita penyakit asma sejak kecil,terakhir kali kambuh umur 24 tahun.

                                b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga( menular,menurun,   

                      menahun)

Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu ada yang sedang menderita penyakit asma.

c. Riwayat Keturunan kembar

                                             Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat keturunan  anak kembar

                                d. Riwayat Operasi

                             Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun.

                                e. Riwayat alergi obat

                                            Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat-obatan

       9.  Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

                                a.   Pola nutrisi                        sebelum  hamil                       saat hamil

                              Makan

                              Frekuensi               : 3x/hari                                   3x/hari

                  Porsi                      : 1 piring                                  1 piring

                  Jenis                      : Nasi,sayur,lauk                      Nasi,sayur,lauk

                  Pantangan             : Tidak ada                              Tidak ada

                  Keluhan                 : Tidak ada                             Tidak ada

                  Minum

                  Frekuensi               : 8x/hari                                  10x/hari

                  Porsi                      : 1 Gelas                                 1 Gelas

                  Jenis                      : Air Putih                              Air putih,susu

                  Pantangan             : Tidak ada                             Tidak ada

                  Keluhan                 : Tidak ada                             Tidak ada

 b. Pola eliminasi

                              BAB                         sebelum hamil                                  saat hamil

                              Frekuensi               : 1x/hari                                               jarang  BAB

                              Konsistensi            : lembek                                              agak keras

                              Warna                    : kekuningan                                       hitam kekuningan

                              Keluhan                 : Tidak ada                                          konstipasi

                             BAK

                             Frekuensi                : 5-6x/hari                                            8-9x/hari

                             Konsistensi             : Cair                                                   Cair

                             Warna                     : Kuning jernih                                    Kuning jernih

                             Keluhan                 : Tidak ada                                           Tidak ada

                        c.  Pola Istirahat

                             Tidur siang              sebelum hamil                                saat hamil

                             Lama                      : 2 jam/hari                                         1 jam/hari

                             Keluhan                  : Tidak ada                                         Tidak ada

                             Tidur malam        

                             Lama                      : 5-6 jam/hari                                      6 jam/hari

                             Keluhan                  : Tidak ada                                         Tidak ada

                        d. Personal Hygiene

                             Mandi                       : 2x/hari                                             2x/hari

                             Ganti pakaian          : 2x/hari                                             2x/hari

                             Gosok Gigi              : 2x/hari                                              2x/hari

                             Keramas                   : 2x/minggu                                       3x/minggu

                        e.  Pola seksualitas

                   Frekuensi                : 2x/minggu                                         1x/minggu

                   Keluhan                  : Tidak ada                                          Tidak ada

                        f.  Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

                        ibu mengatakan hanya melakukan pekerjaan rumah seperti membersihkan rumah, dan mencuci.

                      10.   Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

                       beralkohol)

                                           Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu, dan minum-    minuman beralkohol.

             11.  Psikososiospiritual(Penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan social,  perencanaan persalinan,pemberian asi, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social,dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

                        - Ibu mengatakan ibu, suami, dan keluarga sangat cemas dengan kahamilannya 

                        - Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan kehamilan ibu

                        - Ibu mengatakan suami dan keluarga memberikan dukungan kepada ibu

                        - Ibu mengatakan ibu dan suami taat beribadah

                 12. Pengetahuan ibu(tentang kehamilan , persalinan dan Laktasi)

                              Ibu mengerti nutrisi yang baik untuk ibu hamil yaitu 4 sehat 5  sempurna dan ibu lebih berhati-hati menjaga kehamilan yang sekarang.

                 13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

                              Ibu mengatakan tidak memelihara hewan peliharaan (seperti kucing, anjing,  ayam, dll)  di rumahnya.

     C. DATA OBYEKTIF

                1. Pemeriksaan umum

                         Keadaan umum                       :  Baik 

                         Kesadaran                               :  Compomentis

                         Tanda Vital sign                      :

                        Tekanan darah             :  130/80 mmHg                      Nadi: 86x/menit

                        Pernapasan                  :  20x/menit                             Suhu: 37 °c

                         Berat Badan sebelum hamil    : 50 kg                         Tinggi badan   : 157 cm

                        Berat badan sekarang              : 57 kg                                    

                2. Pemeriksaan Fisik

                         Kepala             : Mesocephal, tidak nyeri tekan, terdapat luka jahitan

                     Rambut            : Tidak ada ketombe, warna  rambut hitam , bersih, rambut   

                                                tidak rontok

                        Muka               : Bentuk muka oval, tidak ada oedema, , tidak ada cloasma  

                                                   gravidarum

                         Mata               : Simetris, tidak ada secret, sklera tidak ikterik, konjungtiva  

                                                   pucat. 

                        Hidung                        : Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret

                         Mulut              : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies pada gigi, lidah  

                                                  bersih,tidak ada pembesaran kelenjar tonsil.

                         Telinga            : Simetris,bersih, tidak ada serumen

                         Leher             : Tidak  ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis, serta

                                                   tidak ada  pembengkakan kelejar  parotis dan limfa

                          Dada              : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada bunyi ronghi dan    

                                                   wheezing.

                         Payudara        : Simetris, puting susu  menonjol, hiperpigmentasi areola

                                                   mamae, colustrum    belum keluar.

                         Abdomen       : Pembesar memanjang, tidak ada bekas operasi, tidak ada nyeri

                                                   tekan pada saat dipalpasi, terdapat linea gravidarum.

                                          Palpasi Leopold

                                    Leopold I        :  TFU antara Px dengan pusat,pada fundus teraba 

                                                                lunak, kurang bulat, tidak melenting ( bokong )

                                  Leopold II  : Bagian kanan perut ibu :  teraba kecil-kecil tidak beraturan,sedikit ada gerakan ( ekstremitas)

Bagian kiri perut ibu   : teraba keras ada tahanan seperti papan , memanjang  (punggung )

                    Leopold III     :  Pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras  

                                               melenting ( bokong ).

                     Leopold IV     :   Kepala belum masuk panggul ( Konvergen )

              Osborn test                                 : Tidak dilakukan

              TFU menurut Mc.Donald          :  28 cm ,  TBJ : ( 28 – 12) x 155 = 2480 gram

              Auskultasi DJJ                           :  Positif, 138 x/menit

              Ekstremitas atas                         :  Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat,     

                                                                    tidak odema, LILA:  24  cm

              Ekstremitas bawah                     :  Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak  

                                                                    odema, tidak ada varises , reflex patella (+)

              Anus                                           :  Tidak hemorrhoid

       3.   Pemeriksaan Penunjang                                      Tanggal: 4 April 2011

                      Hasil golongan darah B                        HB = 12,5 gr% dl

       Urine reduksi: negative                         Protein Urine : negative

II. INTERPRETASI DATA

     A.     Diagnosa Kebidanan

                Seorang ibu NY. U Umur 26 tahun G2 P1 A0 Ah1,uk 32 + 3 minggu janin tunggal, hidup intrauteri, PUKI,presentasi kepala, belum masuk PAP, dengan asma.

      DS       :

-       Ibu mengatakan umurnya 27 tahun

-       Ibu mengatakan ini kehamilan kedua

-       Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

-       Ibu mengatakan HPHT tanggal 20 Agustus 2010

-       Ibu mengatakan dirinya menderita penyakit asma sejak kecil,terakhir kali kambuh umur 24 tahun.

      DO       :

-       KU : baik                                      -   Kesadaran : composmentis

-       Tanda Vital sign               :

                                     Tekanan darah             :  130/80 mmHg                      Nadi: 86x/menit

                                    Respirasi                      :  20x/menit                             Suhu: 37°c

-       Palpasi Leopold

                        Leopold I        :   TFU antara Px dengan pusat, pada fundus teraba 

                                                   lunak, kurang bundar, tidak melenting ( bokong )

                                     Leopold II      :     PUKI

                    Leopold III     :     PRESKEP

                     Leopold IV     :   Kepala belum masuk panggul ( Konvergen )

-       Auskultasi DJJ     : positif, 138 x/menit

B.      Masalah

Ibu mengalami ketakutan akan kambuhnya asma pada kehamilan kedua ini karena sering merasa sesak nafas dan susah BAB.

C.      Kebutuhan

Konseling tentang pencegahan dan penanganan asma yang dapat dilakukan oleh ibu dan keluarga, penyebab susah BAB dan cara mengatasinya.

II.   IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

          Asma dalam kehamilan potensial terjadi pertumbuhan janin terlambat dan lahir   

preterm.

III.   ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

A.     Mandiri

Edukasi terhadap pasien untuk menghindari pencetus asma dan pengawasan terhadap penggunaan obat-obatan.

B.      Kolaborasi

Kolaborasi dengan dr. Erlina SpPD untuk pemberian terapi penyakit asma pada ibu hamil.

C.      Merujuk

Tidak dilakukan saat ini karena belum ada indikasi.

V. PERENCANAN               Tanggal : 4 April 2011                        jam : 08.30 WIB

1.  Jelaskan pada ibu  tentang hasil pemeriksaan.

2.  Beri KIE tentang asma pada ibu

3.  Beri KIE tentang cara pencegahan asma pada ibu.

4.  Anjurkan ibu untuk istirahat.

5.  Beri KIE tentang masalah konstipasi dan penanganannya.

6.  Beri ibu terapi obat sesuai adsvis dokter.

7.  Beri dukungan / support mental pada ibu.

8.  Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang.

    VI. PELAKSANAAN                       Tanggal  : 4 April 2011                       jam : 08.40 WIB

1.    Memberitahukan  Ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya dalam kondisi baik dan sehat yaitu TD : 130/80 mmHg, N :86x/menit, R : 20x/menit, S : 37 °c, BB : 57 kg, TB :157 cm, DJJ : 138 x/menit

2.      Memberikan konseling  kepada ibu bahwa biasanya serangan asma akan timbul pasa usia kehamilan 24 minggu sampai 36 minggu karena gerakan diafragma/sekat rongga badan menjadi terbatas dan juga asma bisa menimbulkan komplikasi pada ibubeserta janin, sehingga ibu harus lebih hati-hati dalam menjaga kehamilannya.

3.      Memberikan konseling mengenai pencegahan agar tidak terjadinya asma yaitu menghindari  faktor pencetus asma  sepertialergen (misalnya debu rumah, serpih kulit kucing, bulu binatang ), Infeksi saluran nafas, Obat-obatan (penicillin, salisilat, beta blocker, kodein), dan polusi udara.

4.      Menganjurkan ibu untuk mengurangi stressor baik fisik maupun psikologis dengan istirahat cukup, tidak melakukan aktivitas berat/aktivitas yang melelahkan, dan melakukan ralaksasi.

5.      Memberikan konseling kepada ibu bahwa pada usia kehamilan trimester III ibu akan mengalami susah BAB dan sering BAK karena terjadi perubahan hormon yang mengakibatkan kerja peristaltik usus menjadi lambat dan pembesaran rahim yang mendesak kandung kemih. Menganjurkan ibu agar makan makanan berserat serta olahraga ringan dan menganjurkan ibu agar tidak banyak minum menjelang tidur.

6.      Memberikan terapi obat sesuai advis dokter yaitu inhaler / inhalasi (Inflamide) diberika 3-4 kali semprot dan jarak antara semprotan pertama dan kedua adalan 10 menit.

7.      Memberikan dukungan kepada ibu bahwa ibu dapat  menjaga kehamilannya dengan mengikuti semua saran dari bidan.

8.      Mengingatkan ibu untuk datang kontrol ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan.

V. EVALUASI                      Tanggal : 4 April 2011                        jam : 09.05 WIB

1.      Ibu sudah mengerti dan senang mendengar kondisi dirinya beserta bayinya yang dikandung dalam keadaan sehat.

2.      Ibu akan selalu hati – hati menjaga kondisi dirinya beserta janin yang dikandungnya.

3.      Ibu setuju menghindari pencetus asma

4.      Ibu dan suami mengerti penjelasan bidan dan bersedia melaksanakan nasehat bidan

5.      Ibu sudah mengerti tentang konstipasi dan bersedia mengkonsumsi makanan yang berserat seperti buah-buahan.

6.      Advis dokter sudah diberikan.

7.      Ibu sudah tenang dan tidak takut lagi.

8.      Ibu bersedia untuk kontrol ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan

BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Asma dalam kehamilan adalah gangguan inflamasi kronik jalan nafas terutama sel mast dan eosinofil sehingga menimbulkan gejala periodik berupa mengi, sesak nafas, dada terasa berat, dan batuk yang ditemukan pada wanita hamil.

Perempuan dengan asma berat atau asma yang terkontrol buruk memiliki risiko tinggi untuk terjadinya komplikasi kehamilan (seperti pre-eklampsia, perdarahan rahim, dan komplikasi saat melahirkan) dan pengaruh buruk pada janin (seperti kematian perinatal, pertumbuhan janin terhambat, kelainan kongenital, lahir prematur, berat lahir rendah, dan kekurangan oksigen). Pada saat ibu mengalami serangan asma, janin mungkin tidak cukup mendapatkan oksigen sehingga dapat menyebabkan bahaya pada janin. Semakin berat asma, semakin besar risiko untuk janin.

Adapun faktor-faktor pencetus yang dapat menyebabkan terjadinya asma yaitu seperti Alergen, infeksi saluran nafas, stress, olah raga / kegiatan jasmani yang berat, obat-obatan, polusi udara, dan lingkungan kerja.

Untuk mengidentifikasi penyakit asam dilakukan beberapa pemeriksaan antara lain riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan fungsi paru, pemeriksaan laboratorium   ( spirometri, Gas-gas Darah Arteri, dan Foto Thorax ).Dengan penanggulangan yang baik khususnya pada kasus plasenta previa dapat mengurang angka mortilitas.

4.2 SARAN

Diharapkan pada seluruh tenaga kesehatan mampu melaksanakan asuhan kebidanan khususnya  pada ibu hamil dengan penyakit asma yang lebih komprehensif.

DAFTAR PUSTAKA

( Http : // www. Uptodate / Pregnancy and asthm.com )  diakses tanggal 10 april 2011 pukul  15.45 WIB

( Http://asma-dalam-kehamilan.htm ) diakses tanggal 10 april 2011 pukul 16.10 WIB

Mochtar, Rustam, Prof. Dr. M. Ph,1998. Synopsis Obstetri, Jilid I, Edisi 2, EGC: Jakarta

Price, Sylivia A, dkk. Patofisiologi konsep klinis proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC

R. H. H Nelwan. 1995. Ilmu Penyakit dalam jilid 1 edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI

Varney, Hellen dkk. 2003. Asuhan Kebidanan Volume 1. Jakarta : EGC

Symberhttp://hamidahsity.blogspot.com/2013/05/askeb-asma-dalam-kehamilan.html

Posted in: Kebidanan,Makalah