Angket dan Surat Pernyataan Pilihan Ekstrakurukuler

ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK 

0

	PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
	DINAS PENDIDIKAN
	DINIYAH ULA SHIDIQIIN WARA` PURWOJATI-BANYUMAS
	Jln Karangduren RT01/05 Desa Purwojati Kec. Purwojati Banyumas 53175
SURAT PERNYATAAN  PESERTA DIDIK DINIYAH ULA SHIDIQIIN WARA` TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.	Nama lengkap	:
2.	Kelas	:
3.	NIS	:
4.	Nama Orang tua	:
Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab
MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik saya :
a	Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PRAMUKA
b	Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
	1. Karate		10. Seni Baca Al-Quran (Qiro’ah)
	2. Futsal		11. THC
	3. Bola Basket		12. Kelompok Ilmiah Remaja (KIR)
	4. Desain  Grafis		13. TEC
	5. Bela Diri / Pencak Silat		14. TONTI
	6. Web Desain		15. Bola Voli
	7. Seni Tari		16. Robotik
	8. Paduan Suara		17. PMR
	9. Karawitan
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta diketahui/ disetujui  orangtua/wali  saya.
				………..	……Juli 2014
	Mengetahui /  Menyetujui
	Orangtua/Wali siswa			Yang membuat pernyataan
	(………………………………)			(………………………….)
Keterangan :
**)   Pilih maksimal 2 diantara poin B dengan cara melingkari nomornya

mmmmm

Posted in: Kurikulum